شرحال روانپزشکی (افسردگی ماژور و اختلال خواب): به اندازه رودخانه گریه می کنم

به اندازه رودخانه گریه می کنم

یک کارمند اداری ۳۸ ساله (خانم)، برای روان پزشک خود توضیح می دهد که در یک سال و نیم گذشته، مشکلات غیر قابل تحملی از لحاظ خوابیدن داشته است. او معمولا در ساعت ۶ بعدازظهر به تختخواب می رود و تا ساعت ۷ صبح یکسره می خوابد.

علت مراجعه فعلی او این است که ماه گذشته، در حین رانندگی به خواب رفته، از جاده خارج شده و با باجه تلفن کنار خیابان تصادف کرده است و به همین دلیل گواهینامه رانندگی او را توقیف کرده اند.

در نتیجه، در حال حاضر او مجبور است که ساعت ۶ صبح از خواب بیدار شود که از وسایل نقلیه عمومی استفاده کند تا بتواند خود را تا ساعت ۱۵/۸ صبح به محل کار خود برساند.

 در هنگام بیدار شدن از خواب، او احساس بی حالی و بیهوشی می کند. در طول روز نیز همچنان خواب آلود باقی می ماند؛ در اتوبوس به دفعات به خواب می رود و از ایستگاه مورد نظر خود جا می ماند. او اخیرا بعد از ساعات کاری خود، در ساعت ۶ بعدازظهر، به عنوان فروشنده در جایی کاری پیدا کرده و دو شب در هفته تا ساعت ۱۰ شب به این کار می پردازد. او برای این که بتواند خود را تا آن ساعت شب سرپا نگه دارد، بعضی مواقع از محل کار خود بیرون می زند. در تعطیلات آخر هفته، او تمام روز را در تختخواب خود خواب است و فقط برای رفتن به دستشویی یا خوردن غذا از تخت پایین می آید، مگر اینکه روز شنبه خرده کارهایی داشته باشد که مجبور باشد به دنبال آنها برود.

بیمار مطمئن است که در هنگام خواب خرخر نمی کند (همانند اختلال خواب مربوط به تنفس) وجود کابوس را انکار می کند (اختلال کابوس شبانه)، خواب گردی ندارد (اختلال خواب گردی) و یا تون عضلانی او به صورت ناگهانی از دست نمی رود (کاتاپلسکی) و یا احساس فلج ناگهانی در حین بیداری ندارد (هر دو نشانه اخیر، نشانه های نارکولپسی به شمار می آیند).

وی قبل از شروع مشکلات خواب، معمولا فقط ۶ تا ۷ ساعت در شب می خوابید. در خلل سال اول خواب آلودگی خود، از کافئین استفاده می کرد و روزی بیش از ۱۰ فنجان قهوه و ۱ تا ۲ لیتر نوشابه های کولا می نوشید تا بتواند مشکل خود را حل کند. بیمار علاوه بر خواب آلودگی، از سن ۱۳ سالگی، دچار دوره های شدید و راجعه ی افسردگی نیز می شود. چند ماه قبل از بررسی کنونی، او در محل کار خود، به ناگهان زیر گریه می زد و تا مدتی گریه می کرد. گاهی اوقات، این حالت آنقدر ناگهانی پیش می آمد که او فرصتی نداشت تا به دستشویی برود و آنجا گریه خود خود را از دیگران مخفی سازد. او اظهار می دارد که در هنگام کار کردن، از لحاظ حفظ تمرکز فکری خود مشکل دارد و کارش که قبلا از آن لذت می برد، در حال حاضر لذت کمی برایش دارد. نسبت به سال هایی که پشت سر گذاشته، احساس خشم و بدبینی در او شکل گرفته است؛ این حالت اخیرا به حدی شدت یافته که وی کنترل دیابت و وزن خود را رها کرده است. او آن قدر احساس گناه می کند که از این طریق از لحاظ جسمانی به خود آسیب زده و به تدریج به سمت مرگ پیش می رود؛ گاهی فکر می کند که لایق مردن است.

او از سن ۱۸ سالگی تا ۳۳ سالگی که افسردگی او شدت یافته بود، تحت روان درمانی قرار گرفت. اخیرا او از داروهای ضد افسردگی مثل ایمی پرامین، دزی پرامین و فلوکستین استفاده می کند. که هرکدام از آنها چند ماه باعث بهبود خلق او وضعیت بیداری وی شدند. او حتی معمولا در جلسات بعد ازظهر گروه درمانی نیز، به خواب می رود. دیابت بیمار در سن ۱۱ سالگی تشخیص داده شد. او در سنین نوجوانی، کنترل وزن و قند خون خود را از دست داد، اما مجددا آن را تحت کنترل در آورد و از آن زمان تا کنون چندین بار کنترل دیابت خود را رها کرده است. در هنگام مصاحبه فعلی، وزن او ۳۰% بیش از وزن مطلوب می باشد و روزی ۵۲ واحد انسولین مصرف می کند، اما زمان غذا خوردن او منظم نیست و خون یا ادرار خود را نیز آزمایش نمی کند.

نتایج بررسی های اتفاقی قند خون وی به شدت افزایش یافته است. وی دچار رتینوپاتی دیابتی قابل توجهی شده و مجبور است که برای خواندن از عینک استفاده کند. او دچار افزایش خفیف فشارخون شده ولی تغییرات واضح دیابتیک در کلیه های او دیده نمی شود و هر روز یک عدد قرص مدر استفاده می کند.

 بیمار در دبیرستان خوب درس نمی خواند و به مدت ۴ سال به مدرسه عالی بازرگانی رفت، اما آنجا هم نتوانست درس خود را به پایان برساند. او همیشه آرزوی داشتن ارتباطی عاشقانه را در سر می پروراند، اما هرگز دوست پسر ثابتی نداشت. او در منزل با مادر خود زندگی می کند و در خارج از حیطه خانواده خود، هیچ دوست صمیمی ندارد. با پرس وجوی بیشتر، مشخص شد که شروع مشکلات خواب و آخرین دوره ی افسردگی وی با هم مقارن بوده اند.

تاریخچه خانوادگی بیمار مشخص نمود که هر پنج خواهر و برادر او هر روز بعدازظهر چرتی می زنند و شبی ۷ ساعت می خوابند. در خانواده بیمار، به جز او، سابقه ای از اختلال خواب، دیابت یا درمان افسردگی وجود ندارد. بیمار در تمام مدتی که مشکل خود را برای روان پزشک توضیح می دهد، نگاه خود را به پایین دوخته و با لحنی آهسته و یکنواخت صحبت می کند. او خیلی صادقانه، ولی بدون حواشی یا شاخ و برگ دادن، پاسخ سوالات را می دهد، اشک زیادی از چشمان او سرازیر است.

 بیمار برای بررسی بیشتر در بیمارستان بستری شد. پرستار مسئول او تایید می کرد که وی روزی ۱۲ تا ۱۵ ساعت می خوابد. در تست گوش بزنگی او، اختلال قابل توجهی وجود داشت؛ در این تست از او خواسته شده بود که هرگاه در میان حروف، حرف x را می بینید، دکمه ای را فشار دهد. هر حرف به مدت یک ثانیه نمایش داده می شد. طی دوبار انجام تست، او به طور متوسط به ۴% از موارد پاسخ درست داد، در حالی که در شرایط طبیعی فرد باید نمره ای بین ۶۶% تا ۷۸% را کسب کند.

بیمار طی چرت هایی که در طول روز می زد، چهار بار از لحاظ حواب تحت بررسی تخصصی قرار گرفت و مشخص شد که به طور متوسط زمان تاخیری خواب او (یعنی شروع خواب پس از خاموش کردن چراغ)، ۵/۸ دقیقه بوده، نتیجه ای که فقط حاکی از خواب آلودگی خفیف می باشد. بررسی و پایش خواب شبانه او نشان داد که وی به گونه ای غیرعادی ظرف ۲ دقیقه به مرحله خواب REM وارد می شود و خواب REM به صورت غیر عادی طولانی تر از حد معمول می باشد (%۴۲) پایش خواب شبانه بیمار اختلال دیگری را نشان نداد. در طی بررسی طولانی مدت، بیمار فقط بیداری معادل ۲% داشت که بسیار کمتر از حد مورد انتظار بود و با خواب آلودگی وی در طول روز مطابقت داشت. او همچنان به مدت ۵/۹ ساعت در خواب به سر برد تا در نهایت برای استفاده از آزمایشگاه خواب، مجبور شدند او را بیدار کنند.

بحث در مورد به اندازه رودخانه گریه می کنم

با اینکه بیمار فوق الذکر دوره های راجعه افسردگی را تجربه کرده بود، شکایت اصلی او خواب آلودگی بیش از حد در طول روز (در اتوبوس به خواب می رفت و تمام طول تعطیلات آخر هفته را در تخت می گذراند) و تاخیر در دستیابی به هوشیاری کامل پس از بیدار شدن از خواب بود (احساس بی حالی و بیهوشی) یافته های آزمایشگاه خواب (خواب طولانی، اختلال در گوش بزنگی، شروع سریع خواب REM، افزایش فعالیت REM)، وجود پرخوابی را در وی تایید می کنند.

در مورد این بیمار شاهدی وجود ندارد که نشان دهد پرخوابی بیمار ثانویه به کم خوابی است و یا پرخوابی وی فقط در زمینه انواع دیگری از اختلالات خواب (مثل نارکولپسی، اختلال مربوط به تنفس) روی می دهد و یا حاصل اثرات مستقیم فیزیولوژیک یک حالت طبی عمومی یا مصرف مواد می باشد. شدت خواب آلودگی بیمار، همانند حالتی است که در پرخوابی اولیه دیده می شود. با این حال، از آنجا که به نظر می رسد شروع اختلال خواب وی با شروع جدیدترین دوره افسردگی او همزمان می باشد، شاید منطقی باشد که پرخوابی او را به اختلال خلقی نسبت دهیم.

 بدین ترتیب، تشخیص اصلی بیمار، پرخوابی مربوط به اختلال افسردگی ماژور می باشد. دوره های راجعه افسردگی مؤید تشخیص اختلال افسردگی ماژور از نوع راجعه در محور I می باشند.

با این که بیمار مبتلا به اختلال خلقی است و مشکل خواب او نیز به همین علت روی داده، ولی تشخیص جداگانه ای برای اختلال خواب بیمار مطرح می شود؛ زیرا پرخوابی، شکایت اصلی بیمار به شمار می آید و آن قدر نیز شدید است که نیاز به توجه بالینی مستقل دراد. در غیر این صورت، می توان این مشکل را نشانه ای از اختلال افسردگی ماژور به حساب آورد و تشخیص جداگانه ای برای آن مطرح نکرد.

منبع:

پرونده واقعی بیماران روانپزشکی، تالیف؛ اسپیتزر، رابرت ال و دیگران؛ ترجمه،صفرزاده، ستوده، امینی و آشتیانی؛ چاپ دوم. ۱۳۹۳

0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

تمایل دارید در گفتگوها شرکت کنید؟
در گفتگو ها شرکت کنید.

دیدگاهتان را بنویسید